Κάποιοι τύποι καρκίνου ευνοούνται από τις ορμόνες. Για να σταματήσει η ανάπτυξή τους, μια λύση είναι να μπλοκαριστεί αυτή η ορμονική επίδραση. Μιλάμε τότε για ορμονοθεραπεία.
Η αρχή της ορμονοθεραπείας
Στους ορμονοεξαρτώμενους ή ορμονοευαίσθητους καρκίνους, ο πολλαπλασιασμός των καρκινικών κυττάρων ενισχύεται από φυσικές ορμόνες. Η ορμονοθεραπεία συνίσταται στο μπλοκάρισμα των ορμονών, ώστε αυτές να πάψουν να ενισχύουν τον καρκίνο.
Η ορμονοθεραπεία μπορεί να έχει διάφορες μορφές:
- Αφαίρεση της πηγής των ορμονών: μπορεί να πραγματοποιηθεί με χειρουργική επέμβαση. Απέναντι στον καρκίνο του μαστού, η αφαίρεση των ωοθηκών ονομάζεται ωοθηκεκτομή.
- Η προσφυγή σε ανάλογα της LR-RH: Αυτές οι ουσίες αναστέλλουν την έκκριση μιας ορμόνης η οποία παράγεται από την υπόφυση (αδένας ο οποίος βρίσκεται στον εγκέφαλο) και προωθεί την έκκριση των ορμονών (ανδρογόνα και οιστρογόνα). Σε αυτή την περίπτωση έχουμε φαρμακευτική εμμηνόπαυση.
- Η διαχείριση των φυσικών ορμονών μπορεί επίσης να διαδραματίσει ρόλο: κυρίως η προγεστερόνη απέναντι στον καρκίνο του στήθους.
- Τα αντιοιστρογόνα μπλοκάρουν τη δράση των ορμονών με το να εγκαθίστανται στους υποδοχείς των οιστρογόνων. Έτσι εμποδίζουν τις ορμόνες να δράσουν, γεγονός το οποίο εξηγεί τη θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα στον καρκίνου του μαστού. Το πρώτο από τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι η ταμοξιφαίνη.
- Οι αναστολείς αρωματάσης δρουν με το να εμποδίζουν την παραγωγή των οιστρογόνων από τα ανδρογόνα μπλοκάροντας το ένζυμο αρωματάση, υπεύθυνο για αυτόν τον μετασχηματισμό.
Στην πράξη
Η ορμονοθεραπεία μπορεί να συνδυάζεται με τη χημειοθεραπεία ή την ακτινοθεραπεία. Αυτή η τεχνική ενδείκνυται για τους καρκίνους του μαστού οι οποίοι διαθέτουν ορμονικούς υποδοχείς. Αυτές τις θεραπείες γενικά ο οργανισμός τις ανέχεται καλά. Ωστόσο, λόγω της ορμονικής δράσης τους μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα που συνδέονται με την εμμηνόπαυση (εξάψεις, παύση του εμμηνορρησιακού κύκλου κ.ά.).
Καρκίνος του μαστού: η θέση της ορμονοθεραπείας
Σήμερα, η ορμονοθεραπεία χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Μετά την ταμοξιφαίνη, το θεραπευτικό οπλοστάσιο συμπληρώνεται με τους αναστολείς αρωματάσης. Το 70% περίπου των καρκίνων του μαστού διαθέτουν υποδοχείς για τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη και η ανάπτυξή τους ενισχύεται από αυτές τις ορμόνες. Οι όγκοι των εμμηνοπαυσιακών γυναικών έχουν κατά κανόνα πολλούς υποδοχείς οιστρογόνων και είναι πολύ ευαίσθητοι στην ορμονοθεραπεία.
Αντίθετα, το 30% των καρκίνων του μαστού οι οποίοι δεν διαθέτουν ορμονικούς υποδοχείς δεν εξαρτώνται την ορμονοθεραπεία. Αυτούς τους καρκίνους τους συναντούμε συχνότερα στις νέες γυναίκες πριν από την εμμηνόπαυση.
Η αρχή της ορμονοθεραπείας ή μάλλον της αντί-ορμονοθεραπείας
Μπορούμε να εξαλείψουμε τις επιδράσεις των οιστρογόνων με διάφορους τρόπους:
- Πριν από τη εμμηνόπαυση εμποδίζοντας τις ωοθήκες να παράγουν αυτές τις ορμόνες (με χειρουργική επέμβαση ή χορηγούμε φάρμακα τα οποία μπλοκάρουν τη λειτουργία των ωοθηκών (ανάλογα της LHRH)·
- Πριν και μετά την εμμηνόπαυση: με τη χορήγηση φαρμάκων τα οποία συμπεριφέρονται ως αντί-οιστρογόνα.
Αυτά τα φάρμακα ανήκουν σε δυο βασικούς τύπους:
- Οι SERMs (εκλεκτικοί ρυθμιστές των υποδοχέων οιστρογόνων), εκ των οποίων το συνηθέστερο εδώ και τριάντα χρόνια είναι η ταμοξιφαίνη. Αυτά τα φάρμακα εγκαθίστανται στους υποδοχείς των οιστρογόνων. Σε ορισμένους ιστούς όπως ο μαστός, εμποδίζουν αυτές τις ορμόνες να δράσουν. Αντίθετα, σε άλλους ιστούς συμπεριφέρονται σαν οιστρογόνα. Κάτι το οποίο έχει θετικές επιδράσεις (διατήρηση οστικής μάζας) αλλά και αρνητικές (κίνδυνος θρόμβωσης, καρκίνος ενδομητρίου)
- Οι αναστολείς αρωματάσης δρουν με το να εμποδίζουν την παραγωγή οιστρογόνων από τα ανδρογόνα. Αυτά τα φάρμακα εξαλείφουν την υπολειμματική έκκριση οιστρογόνων η οποία εξακολουθεί μετά την εμμηνόπαυση.
Η ταμοξιφαίνη και οι αναστολείς αρωματάσης χρησιμοποιούνται στον καρκίνο του μαστού που έχει κάνει μετάσταση και είναι αποτελεσματικά φάρμακα τα οποία μπορούν να παρατείνουν τη διάρκεια ζωής. Η ταμοξιφαίνη χρησιμοποιείται ως θεραπεία μετά το χειρουργείο, την ακτινοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία, στον πρώιμο καρκίνο του μαστού. Σήμερα, ολοένα και μεγαλύτερος αριθμός γάλλων ογκολόγων χορηγούν αναστολείς αρωματάσης σε μη μεταστατικούς καρκίνους εμμηνοπαυσιακών γυναικών οι οποίοι διαθέτουν ορμονικούς υποδοχείς. Οι συγκριτικές μελέτες αναδεικνύουν σχετικό όφελος των αναστολέων αρωματάσης σε σχέση με την ταμοξιφαίνη, που ωστόσο παραμένει μικρό, της τάξης του 3% επί του ποσοστού υποτροπών σε 66 μήνες.
Η ηλικία εκδήλωσης του καρκίνου:
- Πριν από την εμμηνόπαυση, όταν οι ωοθήκες εξακολουθούν να παράγουν οιστρογόνα, μόνο η ταμοξιφαίνη μπορεί να χορηγηθεί για τουλάχιστο 5 χρόνια
- Μετά την εμμηνόπαυση:
- Χορήγηση για πέντε χρόνια ορμονοθεραπείας με αναστολέα αρωματάσης ή ταμοξιφαίνη
- Αντικατάσταση αρχικής χορήγησης ταμοξιφαίνης μετά από δυόμιση χρόνια με αναστολέα αρωματάσης επί δυόμισι επιπλέον χρόνια για συνολική περίοδο 5 ετών
- Στις γυναίκες υψηλού κινδύνου, χορήγηση επί 5 χρόνια ταμοξιφαίνης, μετά για 5 χρόνια, ενώ κανονικά σταματάμε την ορμονοθεραπεία, επανάληψη νέας ορμονοθεραπείας για 5 χρόνια με λετροζόλη.
Προληπτικά
Η ταμοξιφαίνη είναι εξαιρετική θεραπεία για μικρούς όγκους χωρίς λεμφαδένες.
Άλλες καταστάσεις:
- Η ύπαρξη αντενδείξεων για τη χορήγηση ταμοξιφαίνης (ιστορικό θρομβώσεων), ορισμένες ορμονικές καταστάσεις (για παράδειγμα, η παρουσία υποδοχέων οιστρογόνων αλλά όχι προγεστερόνης).
- Η εκδήλωση παρενεργειών μπορεί να οδηγήσει στην προσαρμογή της ορμονοθεραπείας. Αν και η ταμοξιφαίνη συνολικά είναι καλά ανεκτή (μόνο 7% έως 8% διακοπή θεραπείας στα 5 χρόνια), εντούτοις ενδέχεται να υπάρξουν εξάψεις και αύξηση βάρους, συμπτώματα τα οποία δεν είναι ανεκτά από όλες τις ασθενείς. Αντίστοιχα, κάποιες γυναίκες φαίνεται να παραπονούνται, όταν λαμβάνουν αναστολείς αρωματάσης για πόνους στις αρθρώσεις και στους μυς καθώς και για αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης.
Καρκίνος του στήθους: αυξημένες πιθανότητες ίασης
Λιγότερες υποτροπές
Οι πρόσφατες πρόοδοι αφορούν ένα αναστολέα αρωματάσης, τη λετροζόλη, η οποία χορηγείται σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, μετά τη χορήγηση ταμοξιφαίνης. Νέες αναλύσεις επέτρεψαν να προκύψουν θεαματικά αποτελέσματα όσον αφορά το ποσοστό υποτροπών και επιβίωσης στις γυναίκες που είχαν ήδη λάβει ταμοξιφαίνη επί 5 χρόνια: παρατηρούμε έτσι μείωση κατά 69% του κινδύνου υποτροπών, 72% του κινδύνου μεταστάσεων και μείωση κατά 47% του κινδύνου θανάτου σε σχέση με αυτές οι οποίες λάμβαναν εικονικό φάρμακο. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον είναι ότι αυτή η προστατευτική επίδραση παρατηρήθηκε σε γυναίκες οι οποίες δεν λάμβαναν άλλη θεραπεία μετά το τέλος της θεραπείας με ταμοξιφαίνη.
Πρόληψη του καρκίνου του μαστού
Σύμφωνα με μελέτη η οποία παρουσιάστηκε κατά τη διάρκεια του Αμερικανικού Συνεδρίου ογκολογίας (ASCO 2011), η εξεμεστάνη θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού κατά 65% στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες υψηλού κινδύνου.
Τα όρια της χημειοπρόληψης του καρκίνου του στήθους
Ακόμα και αν ο καρκίνος μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ο κίνδυνος εμφάνισής του αυξάνει με τη ηλικία. Διπλασιάζεται περίπου κάθε 10 χρόνια έως την εμμηνόπαυση. Από εκεί και πέρα, εξακολουθεί να αυξάνει αλλά λιγότερο έντονα. Εξάλλου, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού, η παρουσία ογκογονιδίων (BRCA1, BRCA2), η παρουσία άτυπων αλλοιώσεων.
Γνωρίζοντας ότι αυτοί οι καρκίνοι είναι ορμονοεξαρτώμενοι, στόχος της χημειοπροφύλαξης είναι να μπλοκάρει την παραγωγή οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ορισμένα αντιοιστρογόνα τα οποία ονομάζονται SERMs (εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων) όπως η ταμοξιφαίνη και η ραλοξιφαίνη έχουν ένδειξη για την πρόληψη, αναγνωρισμένη από το FDA, αφού απέδειξαν ότι μειώνουν τον κινδύνο διηθητικού καρκίνου του μαστού κατά 50% και 38% αντίστοιχα μετά από θεραπεία5 ετών.
Μείωση του κινδύνου καρκίνου κατά 65%!
Οι αναστολείς της αρωματάσης δρουν εμποδίζοντας τη μετατροπή σε οιστρογόνα από τα ανδρογόνα που παράγονται στα επινεφρίδια. Αυτή η επίδραση συνδέεται με την ικανότητα τους να μπλοκάρουν το ένζυμο (αρωματάση) το οποίο είναι υπεύθυνο για αυτόν το μετασχηματισμό. Αυτά τα φάρμακα απέδειξαν την πρόληψη υποτροπών και ετερόπλευρων καρκίνων σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες και κάποιες φορές προτιμώνται από τα αντιοιστρογόνα λόγω των λιγότερων παρενεργειών. Μελετήθηκε η επίδρασή τους στη χημειοπροφύλαξη του καρκίνου του στήθους, με τη μελέτη MAP3 που συμπεριέλαβε 4 560 εμμηνοπαυσιακές γυναίκες υψηλού κινδύνου (ηλικία άνω των 60 ετών, παρουσία άτυπων αλλοιώσεων, καρκίνος μαστού in situ, υψηλή βαθμολογία στην εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού). Οι μισές γυναίκες αντιμετωπίστηκαν με τον αναστολέα αρωματάσης, εξεμεστάνη και οι άλλες μισές έλαβαν εικονικό φάρμακο. Μετά από μια μέση διάρκεια παρακολούθησης 3 ετών, οι ερευνητές κατέγραψαν 11 περιπτώσεις καρκίνου του μαστού στις γυναίκες που λάμβαναν εξεμεστάνη και 32 περιπτώσεις στις γυναίκες που λάμβαναν εικονικό φάρμακο. Αυτό αντιστοιχεί σε μείωση του κινδύνου διηθητικού καρκίνου του μαστού κατά 65%. Οι παρενέργειες (π.χ. εξάψεις, αϋπνία, πόνοι στα αρθρώσεις) είναι συχνότερες σε αυτές που λάμβαναν εξεμεστάνη, χωρίς όμως να έχουν επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής αυτών των γυναικών. Τα σοβαρότερα προβλήματα (κατάγματα οστών, οστεοπόρωση, υπερχοληστεριναιμία, καρδιαγγειακά επεισόδια) είναι σπάνια, αλλά η διάρκεια παρακολούθησης παραμένει περιορισμένη.
Προσοχή στις ανακοινώσεις!
Πρέπει άραγε να χορηγήσουμε αυτό το φάρμακο σε όλες τις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες; Όχι.
- Πρώτον, αυτή η μελέτη αφορούσε γυναίκες υψηλού κινδύνου για καρκίνο του μαστού, και όχι όλες τις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, για τις οποίες αυτή η θεραπεία δεν αξιολογήθηκε. Η ταυτοποίηση των γυναικών υψηλού κινδύνου είναι ένα από τα διακυβεύματα της χημειοπροφύλαξης.
- Δεύτερον, δεν γνωρίζουμε ακόμα τις μακροπρόθεσμες παρενέργειες αυτού του φαρμάκου, όπως δεν γνωρίζουμε ποια είναι η βέλτιστη διάρκεια χορήγησής του.
Παρά τον ενθουσιασμό, δεν φαίνεται σκόπιμη η συστηματική μαζική συνταγογράφηση αυτού του προϊόντος πριν να έχουμε δεδομένα από μακροπρόθεσμη χρήση.
Χημειοπροφύλαψη: πολλές ελπίδες, λίγες βεβαιότητες
Τον Ιούνιο του 2001, οι ειδικοί της Καναδικής Ιατρικής Ένωσης εξέτασαν τις πολυάριθμες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί μεταξύ 1996 και 2000 για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού με ταμοξιφαίνη. Οι συστάσεις τους διακρίνουν δύο περιπτώσεις:
- Για τις γυναίκες οι οποίες δεν έχουν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου του μαστού, δε συνιστάται η προσφυγή στην ταμοξιφαίνη
- Για τις γυναίκες που έχουν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου του μαστού, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα πρέπει να συζητούνται με την ασθενή, η οποία θα επιλέξει να της χορηγηθεί ταμοξιφαίνη.
Σε αυτό ακριβώς το πλαίσιο κινήθηκε η μελέτης IBIS με τον Καθηγητή Jack Cruzick από το Λονδίνο. Συνολικά, 7152 γυναίκες ηλικίας από 35 έως 70 ετών, οι οποίες παρουσίαζαν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού λόγω προσωπικού ή οικογενειακού ιστορικού, χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Η πρώτη λάμβανε 20 mg/ημέρα ταμοξιφαίνη επί 5 χρόνια, η άλλη λάμβανε εικονικό φάρμακο. Η μελέτη, δημοσιεύτηκε πριν από τη λήξη, της αρχικά καθορισμένης διάρκειάς, (25% τελείωσαν τα 5 χρόνια παρακολούθησης, 47% των γυναικών υποβάλλονται ακόμα σε θεραπεία και οι υπόλοιπες σταμάτησαν πριν από τη λήξη της διάρκειας παρακολούθησης), βεβαιώνει τα εξής:
- Μείωση κατά 32% του κινδύνου καρκίνου του μαστού. Διαγνώστηκαν 69 περιστατικά μεταξύ των γυναικών που λάμβαναν ταμοξιφαίνη έναντι 101 περιστατικών στις γυναίκες που λάμβαναν εικονικό φάρμακο
- Πολλαπλασιασμός επί 2,5 του αριθμού θρομβοεμβολικών επεισοδίων στην ομάδα που ελάμβανε ταμοξιφαίνη (43 έναντι 17)
- Ο αριθμός καρκίνων του ενδομητρίου δεν ήταν σημαντικά διαφορετικός (11 στην ομάδα της ταμοξιφαίνης έναντι 5). Οι όγκοι που εντοπίστηκαν αντιμετωπίστηκαν με υστερεκτομή.
Παρότι αναγνωρίζουν την αποτελεσματικότητα της ταμοξιφαίνης στη μείωση του κινδύνου καρκίνου του μαστού στις γυναίκες υψηλού κινδύνου, οι ειδικοί δεν συνιστούν τη συστηματική προληπτική χρησιμοποίησή της λόγω διπλασιασμού του κινδύνου θρόμβωσης. Τα περισσότερα περιστατικά σημειώθηκαν μετά τη χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα λοιπόν με τους ειδικούς, φαίνεται φρόνιμο να διακόπτεται η χορήγησης της ταμοξιφαίνης πριν από την επέμβαση και μέχρι την επιστροφή στην πλήρη κινητικότητα.
Προς μια εναλλακτική από την ταμοξιφαίνη;
Η λετροζόλη φαίνεται να αποδεικνύει την αποτελεσματικότητά της απέναντι στη μείωση των τοπικών και απομακρυσμένων υποτροπών μετά το χειρουργείο ή μετά την αρχική θεραπεία των πέντε ετών με την ταμοξιφαίνη.
Αποτελέσματα μετά από πέντε χρόνια χορήγησης, έχουμε και με την αναστραζόλη (άλλον αναστολέα της αρωματάσης) με μείωση του κινδύνου υποτροπής η οποία φθάνει το 17% στις γυναίκες που έχουν προσβληθεί από ορμονοευαίσθητο καρκίνο του μαστού και με λιγότερες παρενέργειες.
